"Los Fármacos No Funcionan: Un Escándalo Médico Actual". Ben Goldacre.
Los médicos que recetan los fármacos no saben que éstos no hacen lo que se suponen que debieran hacer. También lo desconocen sus pacientes. Los fabricantes sí lo saben, pero no lo dicen.
La
reboxetina es un medicamento que yo he recetado. Otros fármacos no le
habían servido de nada a mi paciente, por lo que queríamos intentar algo
nuevo. Yo había leído sobre los ensayos clínicos antes de recetarlo y
descubrí sólo pruebas satisfactorias y bien diseñadas, con resultados
positivos abrumadores. La reboxetina era mejor que un placebo y tan
buena como cualquier otro antidepresivo en comparaciones directas. Fue
aprobada para el uso por la MHRA (Agencia Regulatoria de Medicamentos y
Productos para el Cuidado de la Salud), que administra todos los
fármacos en el Reino Unido. Cada año, se recetan millones de dosis en
todo el mundo. La reboxetina era claramente un tratamiento sano y
efectivo. Analizamos brevemente con el paciente la evidencia y
resolvimos que era el tratamiento correcto que podíamos probar.
Entonces, firmé la receta.
Pero ambos
fuimos engañados. En octubre de 2010, un grupo de investigadores pudo
finalmente reunir toda la información que nunca antes se había logrado
juntar con respecto a la reboxetina, a partir tanto de los ensayos
publicados como de aquellos que nunca habían aparecido en artículos
académicos. Cuando se logró reunir toda la información de los ensayos,
se descubrió un cuadro espeluznante. Se habían llevado a cabo siete
ensayos clínicos de comparación entre reboxetina y placebo. Sólo uno,
realizado en 254 pacientes, presentaba un resultado positivo y
sistemático, y había sido publicado en una revista académica para
médicos e investigadores. Sin embargo, se habían llevado a cabo otros
seis ensayos, en casi 10 veces esa cantidad de pacientes. Todos ellos
mostraban que la reboxetina no era mejor que una simple píldora de
azúcar. Ninguno de estos ensayos había sido publicado. Y yo no sabía que
existían.
Y la cosa
empeoró. Los ensayos que comparaban a la reboxetina con otros fármacos
mostraban exactamente el mismo cuadro: tres estudios en pequeña escala,
con 507 pacientes en total, revelaban que la reboxetina era tan buena
como cualquier otro fármaco. Todos ellos fueron publicados. No obstante,
quedó sin publicarse información valiosa respecto de 1657 pacientes, y
esta información señalaba que a los pacientes que ingerían reboxetina
les iba peor que a aquellos con otros fármacos. Y si todo esto no fuera
suficiente, también había información sobre los efectos colaterales. El
medicamento parecía adecuado en los ensayos publicados en la literatura
académica; sin embargo, cuando vimos los estudios no publicados, resultó
que los pacientes presentaban mayores probabilidades: de desarrollar
efectos colaterales, de dejar de tomar el fármaco y de abandonar el
ensayo debido a los efectos colaterales, si es que estaban ingiriendo
reboxetina en lugar de otro fármaco de la competencia. Hice todo lo que
se supone que debe hacer un médico. Leí todos los artículos, los evalué
críticamente, los comprendí, los analicé con el paciente y tomamos la
decisión en conjunto, basados en la evidencia. En la información
publicada, la reboxetina era un fármaco seguro y efectivo. En realidad,
no era mejor que un placebo de azúcar y peor aún, es más dañino que
beneficioso. Como médico, hice algo que, al sopesar toda la evidencia,
dañó a mi paciente, simplemente porque se dejó de publicar información
poco favorable.
Nadie
infringió ninguna ley en esa situación, la reboxetina sigue en el
mercado y el sistema que permitió que todo esto sucediera aún funciona,
para todos los medicamentos, en todos los países del mundo. Todavía
sigue faltando la información negativa, para todos los tratamientos, en
todas las áreas de las ciencias. Las personas en las que podríamos haber
confiado para que arreglaran estos problemas han fallado, y puesto que
debemos comprender un problema adecuadamente para solucionarlo, hay
algunas cosas que necesitamos saber previamente.
Ciencia chatarra
Los
medicamentos son probados por quienes los fabrican, en pruebas diseñadas
deficientemente, en una cantidad muy pequeña de pacientes misteriosos y
poco representativos, y analizadas mediante técnicas con errores desde
su diseño, de manera tal que exageran los beneficios de los
tratamientos. Como era de esperar, estos ensayos tienden a producir
resultados que favorecen al fabricante. Cuando los ensayos generan
resultados que disgustan a las compañías, éstas se sienten con el
derecho para ocultarlos de los médicos y de los pacientes, de manera que
sólo vemos un cuadro distorsionado de los verdaderos efectos de un
fármaco. Las instituciones reguladoras conocen la mayoría de la
información del ensayo, incluso desde los inicios de la vida de un
medicamento, y aún así no comparten la información con los médicos ni
los pacientes, ni tampoco con otras instancias de gobierno. Esta
evidencia distorsionada es entonces comunicada y aplicada también de
manera distorsionada.
En sus 40
años de práctica después de dejar la escuela de medicina, los médicos se
informan sobre lo que funciona adecuadamente, a partir de los
representantes de ventas, de los colegas y de las revistas. Sin embargo,
aquellos colegas pueden ser pagados por las compañías farmacéuticas – a
menudo de manera oculta- y también pueden serlo las revistas
científicas; y también pueden serlo los grupos de pacientes. Además, los
artículos académicos, considerados por todos como objetivos, a menudo
son planificados y escritos encubiertamente por personas que trabajan
directamente para las compañías, pero de manera oculta. En ocasiones,
las revistas científicas en su totalidad son propiedad de una compañía
farmacéutica. Junto con todo esto, no sabemos cuál es el mejor
tratamiento, para varios de los problemas más importantes y permanentes
de la medicina, porque no está en el interés financiero de nadie
desarrollar ensayos de ningún tipo.
¿Cómo puede suceder esto?
¿Cómo logran
los ensayos auspiciados por las industrias obtener siempre resultados
positivos? En ocasiones, los ensayos presentan errores en su diseño. Se
puede comparar un nuevo fármaco con algo que es sabido que es basura;
por ejemplo, un medicamento ya existente en una dosis inadecuada, o
quizás un placebo de azúcar que no hace nada. Se puede escoger a los
pacientes cuidadosamente, para que haya una probabilidad de mejor
reacción frente al tratamiento. Se puede hacer seguimiento a los
resultados durante el proceso y detener el ensayo antes si son buenos.
Sin embargo, tras todas estas peculiaridades metodológicas, existe
simplemente un insulto a la integridad de los datos. A veces, las
compañías farmacéuticas llevan a cabo muchos ensayos y cuando descubren
que sus resultados son desfavorables, sencillamente dejan de
publicarlos.
Debido a que
los investigadores tienen la libertad de ocultar cualquier resultado
que quieran, los pacienes están expuestos al daño a una escala asombrosa
a través de toda la medicina. Los médicos pueden desconocer los
verdaderos efectos de los tratamientos que prescriben. ¿Realmente
funciona bien este fármaco o simplemente como médico desconozco la mitad
de la información? Nadie puede saberlo. ¿Vale su precio este
medicamento tan caro o la información fue simplemente manipulada? Nadie
puede saberlo. ¿Matará este fármaco a los pacientes? ¿Existe alguna
evidencia de que sea peligroso? Nadie puede saberlo. Esta es una
situación extraña que se produce en la medicina, una disciplina en la
cual se supone que todo debiera basarse en evidencias.
En cualquier
mundo razonable, cuando los investigadores conducen ensayos sobre un
comprimido para una compañía farmacéutica, esperaríamos, por ejemplo,
contratos universales que dejen en claro que todos los investigadores
están obligados a publicar sus resultados, y que los patrocinadores de
la industria –que tienen un gran interés en resultados positivos- no
pueden controlar los datos. Sin embargo, a pesar de la predisposición
hacia lo que sabemos respecto de la investigación financiada por la
industria, esto no sucede. De hecho, es todo lo contrario: es
completamente normal que los investigadores y académicos que realizan
ensayos financiados por la industria firmen contratos que los someten a
cláusulas amordazantes, las cuales les prohíben debatir o analizar los
datos de sus ensayos sin la autorización del socio fundador.
Fármacos no probados en niños
Actualmente,
resulta que el uso de un medicamento en niños se trata como una
autorización separada de venta con respecto al uso en adultos. Esto
tiene sentido en muchos casos, porque los niños pueden responder a los
fármacos de formas muy diferentes, y por lo tanto, las investigaciones
deben hacerse separadamente. Sin embargo, obtener una licencia para un
uso específico es un asunto muy arduo, que requiere mucho papeleo y
algunos estudios específicos. A menudo, será tan costoso que las
compañías no se molestarán en obtener una licencia específica de venta
del medicamento para el uso en niños, porque el mercado es generalmente
mucho más pequeño.
Por lo
mismo, no es extraño que un medicamento tenga licencia para el uso en
adultos y que luego sea recetado para niños. Las instituciones
reguladoras han reconocido que éste es un problema, por lo que
recientemente han comenzado a ofrecer incentivos a las compañías para
realizar mayor investigación y formalmente tratar de obtener estas
licencias.
Cuando
GlaxoSmithKline (GSK) solicitó una autorización de venta de paroxetina
para niños, salió a la luz una situación insólita, desencadenando la
investigación más prolongada en la historia de la regulación de los
medicamentos en el Reino Unido. Entre 1994 y 2002, GSK realizó nueve
ensayos sobre paroxetina en niños. Los dos primeros no lograron mostrar
ningún beneficio, pero la compañía no hizo ningún intento por informar
sobre esto señalándolo en la “etiqueta del producto” que se envía a los
médicos y pacientes. De hecho, después del término de estos ensayos, un
documento administrativo interno de la compañía señalaba: “Sería
comercialmente inaceptable declarar que no se ha demostrado la eficacia
del producto, puesto que afectaría negativamente al perfil de la
paroxetina.” Al año siguiente de este memo interno secreto, sólo en el
Reino Unido, se emitieron 32.000 recetas de paroxetina para niños. Es
decir, mientras que la compañía sabía que el fármaco no funcionaba en
los niños, no tuvo ningún apuro en avisarles a los médicos sobre el
tema, a pesar de estar al tanto de la gran cantidad de niños que la
estaban consumiendo. Posteriormente, se realizaron nuevos ensayos –nueve
en total- y ninguno demostró que el medicamento fuese efectivo en el
tratamiento de la depresión en los niños.
Y la
situación es peor aún. Estos niños no sólo estaban simplemente
recibiendo un medicamento que la compañía sabía que era inútil para
ellos, sino que además los estaban exponiendo a efectos colaterales.
Esto es algo obvio, pues cualquier tratamiento efectivo trae consigo
efectos colaterales, y los médicos están conscientes de ello, junto con
los beneficios (los cuales eran inexistentes en este caso). Sin embargo,
nadie sabía cuán dañinos eran estos efectos colaterales, porque la
compañía no le informó a los médicos ni a los pacientes, ni siquiera a
las instituciones reguladoras, sobre la preocupante información de
seguridad de sus ensayos. Y esto se debió a un vacío legal: se debe
advertir a la institución reguladora sólo sobre los efectos colaterales
informados en los estudios conducentes a usos específicos para los
cuales el fármaco tiene una autorización de venta. Puesto que el uso de
la paroxetina en niños era “extraoficial”, GSK no tenía obligación legal
de informar a nadie sobre lo que había descubierto.
El fraude científico
La gente
estuvo preocupada por mucho tiempo por el hecho de que la paroxetina
pudiese aumentar el riesgo de suicidio, lo cual es difícil de detectar
como efecto colateral en un antidepresivo. En febrero de 2003, GSK envió
por propia voluntad a la MHRA un expediente con información sobre el
riesgo de suicidio por causas de la paroxetina, que contenía algunos
análisis realizados en 2001 con respecto a datos de eventos adversos en
ensayos realizados por la compañía a lo largo de una década. El análisis
revelaba que no había un aumento del riesgo de suicidio. Pero era
información engañosa, pues si bien no estaba claro en ese momento, los
datos de los ensayos en niños habían sido mezclados con datos de ensayos
en adultos, los cuales eran una muestra mayor de participantes. Como
resultado, cualquier señal de aumento de riesgo de suicidio entre los
niños que consumían paroxetina había sido adulterada.
¿Cómo es
posible que nuestros sistemas para obtener información de las compañías
sean tan pobres que éstas puedan fácilmente ocultar información
vitalmente importante, que demuestra que un medicamento no sólo no es
efectivo, sino que además es muy peligroso? Porque las regulaciones
presentan vacíos legales ridículos; y es deprimente ver cómo GSK
tranquilamente se aprovechó de ellas. Cuando se publicó la investigación
en 2008, se concluyó que lo que había hecho la compañía –ocultar
información importante sobre la seguridad y la efectividad que los
médicos y pacientes claramente necesitaban saber- era un acto
evidentemente antiético y que ponía en riesgo a los niños en el mundo.
Sin embargo, nuestras leyes son tan débiles que no se pudo culpar a GSK
de ningún delito.
Todo esto
nos lleva a un segundo error obvio en el sistema actual: los resultados
de estas pruebas se entregan en secreto a la institución reguladora, la
cual las revisa y silenciosamente toma una decisión. Esto es lo
contrario de la ciencia, que es confiable principalmente porque todos
muestran sus trabajos, explican cómo saben que algo es efectivo o
seguro, comparten sus métodos y resultados, y permiten a los demás
decidir si concuerdan con las forma en que ha sido procesada y analizada
la información. Sin embargo, para la seguridad y eficacia de los
medicamentos, permitimos que esto suceda a puerta cerrada, porque las
compañías farmacéuticas han decidido que quieren compartir discretamente
los resultados de sus pruebas con las instituciones reguladoras. Por lo
tanto, la labor más importante en la medicina basada en la evidencia se
lleva a cabo en soledad y en secreto. Y las instituciones reguladoras
no son infalibles, como ya hemos observado.
Más sobre las prácticas de la Farmafia
En 2003, el
grupo de monitoreo de medicamentos de Uppsala, perteneciente a la
Organización Mundial de la Salud, consultó a GSK sobre una gran cantidad
de informes espontáneos que asociaban a la rosiglitazona con problemas
cardiacos. GSK llevó a cabo dos metaanálisis internos sobre sus propios
datos al respecto, en 2005 y 2006. Éstos descubrieron que el riesgo era
real, pero a pesar de que GSK y la FDA tenían estos resultados, no
hicieron ninguna declaración pública sobre el tema, y los resultados
sólo fueron publicados en 2008.
Durante este
lapso, grandes cantidades de pacientes estuvieron expuestos al fármaco,
pero los médicos y los pacientes sólo conocieron este problema tan
serio en 2007, cuando el cardiólogo y catedrático Steve Nissen y otros
colegas publicaron un metaanálisis de gran relevancia. Éste evidenciaba
un 43% de aumento en el riesgo de problemas cardíacos en pacientes que
consumían rosiglitazona. Puesto que las personas con diabetes se
encuentran en un riesgo mayor de problemas cardiacos, y el punto central
del tratamiento de la diabetes es reducir este riesgo, dicho
descubrimiento constituye un asunto muy delicado. Los hallazgos de
Nissen fueron confirmados en un trabajo posterior, y en 2010 el
medicamento fue sacado o restringido en los mercados de todo el mundo.
La
preocupación radica en que estos debates ocurrieron con la información
oculta bajo siete llaves, visible sólo para la organización reguladora.
De hecho, el análisis de Nissen pudo hacerse finalmente gracias a un
juicio en tribunales poco usual. En 2004, cuando GSK fue descubierto
ocultando datos con evidencias de efectos colaterales graves de la
paroxetina en niños, su mal comportamiento tuvo como resultado un caso
judicial en USA por acusaciones de fraude, cuya resolución –junto con un
desembolso considerable- exigió que GSK se comprometiera a publicar los
resultados clínicos de la prueba en un sitio web público.
Nissen
utilizó los datos sobre la rosiglitazona cuando pudo disponer de ellos, y
descubrió indicios preocupantes de daño, los cuales publicaron luego
para los médicos; algo que las organizaciones reguladoras no habían
hecho nunca antes, a pesar de tener la información con muchos años de
antelación. Si esta información hubiese sido de acceso libre para todos
desde un principio, las organizaciones reguladoras habrían estado un
poco más preocupadas por sus decisiones, pudiendo los médicos y los
pacientes haber discrepado con ellas, y así finalmente haber tomado
decisiones más informadas. Por esta razón, necesitamos un mayor acceso a
todos los informes de pruebas para todos los fármacos.
La
información faltante contamina el pozo de todos. Si nunca se hacen
ensayos clínicos adecuados, si se ocultan los resultados negativos de
los ensayos, entonces simplemente no podemos conocer los efectos reales
de los tratamientos que usamos. La evidencia en medicina no es una
preocupación académica abstracta. Cuando recibimos datos errados,
tomamos decisiones equivocadas, causando daño y sufrimiento
innecesarios, y también la muerte, a personas iguales a nosotros.
Fuente: Revista Mundo Nuevo.Ben Goldacre es médico y escritor británico. Es conocido por su columna en The Guardian, “Mala Ciencia” y es autor de dos libros: Mala Ciencia (2008), una crítica de ciertas formas de medicna alternatica y Bad Pharma (2012), un análisis de la industria farmacéutica, sus prácticas de comercialización y su relación con la profesión médica.
www.badscience.net
http://www.mundonuevo.cl/blog/uncategorized/los-farmacos-no-funcionan-un-escandalo-medico-actual/
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